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降压越严越好？
整理：cet
高血压是全球范围内的主要健康威胁，如何设定最佳血压控制目标一直是医学界争论的焦点。传统标准是将血压降至140/90mmHg以下，但近年来，多项重磅研究提出“强化降压”至130/80mmHg甚至120/80mmHg以下能带来更多获益。
然而，更严格的控压是否伴随更高的风险？其净效益究竟如何？发表于《柳叶刀》的一项重磅个体参与者数据（IPD）荟萃分析，首次综合评估了强化血压控制的获益-风险权衡，为我们提供了迄今为止最权威的答案[1]。
研究概览
规模空前的权威分析
为解答强化降压的净效益问题，由中国医科大学附属第一医院孙英贤教授团队牵头，联合国内外多家顶尖机构，组建了BPRULE研究组。他们进行了一项大规模的个体参与者数据荟萃分析，这项研究被誉为证据合成的“金标准”[1]。
研究者系统筛选并纳入了六大高质量随机对照试验（RCTs）：ACCORD BP、SPRINT、ESPRIT、BPROAD、STEP和CRHCP[1-6]。这些试验均比较了强化降压（收缩压目标<120mmHg或<130mmHg）与标准降压（目标<140mmHg或<150mmHg，或常规护理）的效果。最终分析共涵盖了80，220名参与者，平均年龄64岁，随访时间中位数为3.2年[1]。
研究设定的主要获益结局是包括心肌梗死、卒中、心力衰竭和心血管病死亡在内的主要心血管事件复合终点。主要风险结局则是治疗相关的不良事件，如低血压、晕厥、跌倒以及肾脏相关事件（如急性肾损伤、肾功能衰竭等）[1]。
核心发现
总体明确获益，但细节值得深究
分析结果给出了明确的方向：从整体上看，强化血压控制的获益明确大于风险。
1
心血管获益显著
数据显示，与标准治疗组相比，强化降压组的主要心血管事件发生风险显著降低了24%（HR 0.76，95% CI 0.72-0.81）。绝对风险降低了1.73%（图1），这意味着每治疗58名患者，持续3.2年，就能预防1起主要心血管事件（NNT=58）。其中，卒中和心力衰竭的风险下降尤为明显[1]（图1）。
图1：强化血压控制与标准血压控制的净效益分析
3
不良事件风险确实增加
然而，更严格的降压也伴随着更高的不良反应风险。强化治疗组的总不良事件风险增加了39%，绝对风险增加了1.82%（图1）。每治疗55名患者，就会多发生1例不良事件。其中，肾脏相关事件的风险增加了47%[1]。
3
净效益评估：利大于弊
研究的精髓在于其“获益-风险”权衡分析。研究者采用了一套综合权重体系，既考虑了患者偏好，也融合了专家评估，最终量化出“净效益”。
结果显示，当权衡心血管获益与所有不良事件时，强化降压的净效益为1.14（95% CI 1.03-1.25）。即使单独考量肾脏不良事件，净效益依然为1.13（95% CI 1.01-1.24）[1]（图1）。只要净效益大于0，就意味着策略整体利大于弊。
通俗来讲，每1000名接受强化降压治疗的患者，在3年内可预防17起心血管事件，但需付出多发生18起任何不良事件或11起肾脏事件的代价[1]。鉴于心血管事件的严重性远高于多数不良反应（如短暂性低血压），因此总体结果是正向的。
临床启示
从“一刀切”到“个体化”的精准管理
这项研究不仅证实了强化降压的总体价值，其深入的亚组分析更是为未来的临床实践指明了精准化、个体化的方向。
不同降压目标的差异：分析揭示，设定<130mmHg目标（基于STEP和CRHCP试验）的净效益（1.27）似乎优于<120mmHg目标（基于SPRINT等试验）的净效益（0.97）（图2）。尤其是在肾脏安全性方面，<130mmHg目标的优势更加明显（净效益1.43 vs 0.77）[1]。这提示，对于多数患者，将SBP控制在130mmHg以下可能是理想且更安全的平衡点，而无需强求降至120mmHg。
图2：不同收缩压试验中强化与标准血压控制的净效益
关注特定人群：研究发现，年轻患者（<65岁）、基线舒张压较高（≥70mmHg）、以及有卒中史的患者，从强化降压中的净获益更大。而对于患有慢性肾病或糖尿病的患者，虽然总体仍显示净获益，但其获益程度相对较小，临床中在制定方案时需更加谨慎，密切监测肾功能和电解质[1]。
推动决策模式转变：该研究倡导了一种全新的决策框架——从过去仅关注“血压降了多少”、“风险降了多少”，转变为综合评估“净临床效益”。这要求医生在与患者共同决策时，不仅要告知其预防心梗、卒中的潜力，也要坦诚沟通可能出现的低血压、晕厥或肾功能影响，结合患者的个人价值观、年龄、合并症和耐受性，制定最合适的个体化降压目标[1，7]。
结语
这项里程碑式的荟萃分析以强有力的证据表明，对于患者，在常规推荐的基础上更严格地控制血压（特别是以<130mmHg为目标）能够带来明确的净心血管获益，且此益处超越了可能增加的不良反应风险。它终结了“是否应该强化降压”的争论，将临床实践推向了一个新阶段：如何为每一位患者精准地实施强化降压。
未来的高血压管理必将更加精细化，指南推荐也将更注重个体化差异，而这项研究无疑为这一变革奠定了坚实的基石。对医生和患者而言，这意味着更深入的沟通、更密切的监测和更个性化的治疗策略，共同目标是最大化患者的长远健康收益。
参考文献：
[1] Guo X， Sun G， Xu Y， et al. Benefit-harm trade-offs of intensive blood pressure control versus standard blood pressure control on cardiovascular and renal outcomes: an individual participant data analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2025; Published Online August 31.
[2] Wright JT Jr， Williamson JD， Whelton PK， et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-2116.
[3] Zhang W， Zhang S， Deng Y， et al. Trial of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hypertension. N Engl J Med. 2021;385(14):1268-1279.
[4] He J， Ouyang N， Guo X， et al. Effectiveness of a non-physician community health-care provider-led intensive blood pressure intervention versus usual care on cardiovascular disease (CRHCP): an open-label， blinded-endpoint， cluster-randomised trial. Lancet. 2023;401(10384):928-938.
[5] Liu J， Li Y， Ge J， et al. Lowering systolic blood pressure to less than 120 mm Hg versus less than 140 mm Hg in patients with high cardiovascular risk with and without diabetes or previous stroke: an open-label， blinded-outcome， randomised trial. Lancet. 2024;404(10453):245-255.
[6] Bi Y， Li M， Liu Y， et al. Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2025;392(13):1155-1167.
[7] McEvoy JW， McCarthy CP， Bruno RM， et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(39):3912-4018.
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责任编辑：银子
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