PSMA PET/CT通过标准化评估框架PPP与RECIP，显著提升治疗反应判断的准确性及预后预测价值。
前列腺癌是全球男性中发病率第二高的恶性，其死亡率在转移性阶段急剧上升。传统影像学手段如骨扫描和CT在检测前列腺癌病灶及评估治疗反应方面存在显著局限：骨扫描灵敏度与特异性不足，且可能因“闪烁现象”导致假性进展误判；CT对淋巴结和骨转移的检测依赖形态学标准，无法可靠评估治疗反应。此外，血清前列腺特异性抗原作为常用生物标志物，难以反映病灶具体位置及异质性，导致治疗决策缺乏精准性。随着前列腺特异性膜抗原靶向PET显像剂的获批应用，PSMA PET/CT在初始分期、复发检测及治疗eligibility 评估中展现出卓越优势，但其在治疗反应监测中的标准化应用尚未获监管批准，成为临床实践中的关键空白。
一项发表于The Journal of Nuclear Medicine的研究[1]，聚焦于PSMA PET/CT在前列腺癌治疗反应评估中的科学依据与临床应用进展，系统探讨了PSMA PET/CT在多种治疗场景下的作用，包括PSMA靶向放射药物治疗、细胞毒性化疗、雄激素信号轴抑制剂及局部疗法，并综述了PSMA PET专用评估标准PPP与RECIP的验证数据。该研究解决了传统影像与生物标志物在反应评估中的不足，通过提出标准化框架，为个体化治疗策略提供了影像学生物标志物支持。其临床价值在于推动精准医学在前列腺癌管理中的实践，通过早期识别治疗反应与疾病进展，优化治疗序列与强度，最终改善患者生存结局。本文将对该研究的核心内容进行提炼与解读，以飨读者。
研究结果
PSMA PET/CT凭借其对前列腺癌细胞高表达PSMA蛋白的高灵敏度与特异性，已成为疾病分期与再分期的首选影像工具。与传统成像相比，PSMA PET/CT在检测转移灶方面具有更高准确性，尤其在骨与淋巴结病变中优势显著。在治疗反应评估中，多项研究证实PSMA PET衍生的参数如标准化摄取值、肿瘤总体积及全身肿瘤负荷与患者生存结局密切相关。例如，在PSMA靶向放射药物治疗中，基线PSMA PET的SUVmean值与治疗反应呈正相关，TheraP试验与VISION试验的二次分析均显示，较高肿瘤SUVmean患者无进展生存期与总生存期获益更显著。此外，治疗后PSMA PET中TTV的增加被LuPIN试验确定为早期疾病进展与较短总生存期的独立预测因子，其预后价值超越PSA变化。
针对PSMA PET的反应评估，多种标准被提出并验证。PERCIST作为FDG PET的通用框架，被尝试应用于PSMA PET，但其适用性存在争议，因PSMA表达可能因治疗（如肿瘤去分化）而下降，导致假阴性结果，即“PSMA阴性转换”，这可能误导临床判断，错误地认为治疗有效，而实际上疾病仍在进展。研究显示，PERCIST在部分队列中与生化反应一致性较高，但整体性能不及PSMA专用标准。PPP标准作为首个PSMA PET进展评估工具，要求出现至少两个新病灶或单个新病灶伴临床数据支持方可定义为疾病进展，其在¹⁷⁷Lu-PSMA-617治疗患者中与总生存期显著相关。RECIP 1.0则进一步整合TTV变化与新病灶出现，将反应分为完全缓解、部分缓解、疾病稳定与疾病进展。多中心研究显示，RECIP 1.0类别与总生存期分层明确，部分缓解、疾病稳定与疾病进展患者中位总生存期分别为21.7个月、13.1个月与8.3个月。RECIP 1.0支持视觉与定量评估，两者一致性达95%，适用于临床试验与常规临床实践。
在PSMA靶向治疗中，PSMA PET不仅用于患者筛选，还在治疗期间监测反应。指南建议每12周行中期PSMA PET评估，但实际应用受地区监管差异影响。研究证实，治疗后SPECT成像基于¹⁷⁷Lu的γ射线，可替代PET进行肿瘤体积量化，其TTV变化与无进展生存期和总生存期相关。此外，PSMA阴性病灶的识别需结合CT、MRI或FDG PET，以全面评估疾病状态。全身MRI作为重要的替代或互补工具，在骨转移检测中性能接近PSMA PET，且其最大优势在于不受PSMA表达变化的影响，能够提供“一站式”的评估，对骨骼、淋巴结和内脏病变进行RECIST式的全面反应评估，尤其适用于存在PSMA表达异质性或缺失的患者。
在非PSMA靶向治疗中，PSMA PET的价值逐步显现。对于细胞毒性化疗如多西他赛，PSMA PET中TTV变化与PSA趋势及总生存期相关，30%TTV变化阈值被共识推荐作为反应指标。然而，雄激素通路靶向治疗中，PSMA表达可能因治疗调制而出现复杂变化。值得注意的是，在雄激素剥夺治疗（ADT）或雄激素受体通路抑制剂（ARPI）治疗初期，尤其是在去势抵抗性前列腺癌患者中，可能出现“flare现象”（即PSMA表达暂时性增加），而这并不代表真实的疾病进展；相反，在激素敏感性疾病中，初期可能表现为PSMA摄取下降。研究表明，尽管存在波动，PSMA PET参数仍与无进展生存期和总生存期相关，需进一步研究标准化。在其他系统性治疗如PARP抑制剂与²²³Ra中，PSMA PET的初步数据支持其反应监测潜力，但证据尚有限。
在局部治疗领域，PSMA PET用于前列腺腺体残留或复发疾病评估。研究显示，根治性放疗后PSMA PET可检测39%患者的残留病灶，且PSA水平与阳性发现相关。然而，放疗后炎症或残留的非活性肿瘤细胞可能导致假阳性，因此，为提高特异性并避免不必要的侵入性治疗，建议将PSMA PET检查延迟至根治性放疗后至少1年进行。对于局部复发，PSMA PET指导的再放疗可实现92%的完全影像反应，但肿瘤体积勾画标准仍需优化。
总结
PSMA PET/CT已成为前列腺癌治疗反应评估的核心工具，其通过PPP与RECIP标准实现了影像学反应的客观量化，并显著提升了预后分层能力。该技术在不同治疗场景中的验证数据支持其作为预测性与预后性生物标志物的角色，弥补了传统影像与血清标志物的不足。临床启示在于推动PSMA PET整合至治疗决策流程，通过早期识别反应者与非反应者，优化治疗序列与强度，避免无效治疗。未来需进一步标准化评估协议，扩大在激素敏感疾病与局部治疗中的证据，并探索人工智能与机器学习在影像生物标志物挖掘中的潜力，以实现个体化治疗与精准的最终目标。
参考文献：
[1]Gafita A， Schroeder JA， Ceci F， Oldan JD， Khandani AH， Lecouvet FE， Solnes LB， Rowe SP. Treatment Response Evaluation in Prostate Cancer Using PSMA PET/CT. J Nucl Med. 2025 Jul 1;66(7):995-1004.
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